Расписка в получении документов необходимых для назначения страховых выплат


Приложение N 3
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации

______________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда)

РАСПИСКА

Заявление ________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)

с приложением документов:
1) акт о несчастном случае на производстве .....
2) акт о профессиональном заболевании .....
3) решение суда об установлении факта несчастного случая на
производстве .....
4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной
трудоспособности .....
5) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....
6) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату страховых
взносов .....
7) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....
8) свидетельство о смерти пострадавшего .....
9) свидетельство о рождении ребенка .....
10) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....
11) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении .....
12) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....
13) справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении ухода
за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в
постороннем уходе .....
14) справка учебного учреждения .....
15) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе
16) .....
17) .....

Принято "__" ________________ и зарегистрировано под No. _______.

Недостающие для назначения страховых выплат документы ___________
______________ должны быть представлены до "__"_________________.

М.П. ______________________________ _________________
(должность и подпись работника
исполнительного органа Фонда)


Главная
Расписка
Доверенность