(в ред. постановления Правительства Москвы от 23.12.2008 № 1197-ПП)
МЕСТО ШТАМПА СЛУЖБЫ ОДНОГО ОКНА префектуры административного округа |
|
В префектуру |
|
|
административного округа города Москвы |
||||
от |
|
|||
(наименование юридического лица,
|
для физического лица, индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность (для физического лица)
|
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
|
Документ, удостоверяющий создание юридического лица, индивидуального предпринимателя
|
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
|
|
(свидетельство о регистрации, №, дата выдачи, кем выдано)
Юридический адрес: |
|
||
|
|||
Контактный телефон/факс: |
|
||
E-mail: |
|
||
Заявление
Прошу выдать Разрешение на размещение нестационарного объекта
мелкорозничной сети |
|
(наименование и организационно-правовая форма, местонахождение организации заявителя)
|
|||||||
Тип и специализация объекта |
|
||||||
Площадь объекта, количество рабочих мест, посадочных мест |
|
||||||
Режим работы |
|
||||||
Адрес размещения объекта: |
|
||||||
Прошу выдать Разрешение сроком на |
|
||||||
Разрешение прошу выдать на руки |
|
||||||
Доверенность |
|
||||||
(кем и когда выдана)
Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае, если документ сдает представитель заявителя по доверенности)
|
(вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)
|
|
(адрес, контактный телефон)
“ |
|
” |
|
|
|
(дата, подпись)