Образец заявления на подготовку и выдачу справки о праве на
государственную социальную стипендию для малообеспеченных студентов

ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОДГОТОВКУ
И ВЫДАЧУ СПРАВКИ О ПРАВЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ
СОЦИАЛЬНУЮ СТИПЕНДИЮ ДЛЯ МАЛООБЕСПЕЧЕННЫХ СТУДЕНТОВ

Штамп службы
"одного окна"

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ СТИПЕНДИИ

Ф.И.О. студента ______________________________________________
Адрес места жительства (по паспорту) _____________________________
__________________________________________________________________
(фактического проживания) ________________________________________
__________________________________________________________________
Тел. N ___________________________________________________________

------------T---------------------T-------T-------------T--------¬
¦Паспортные ¦Серия ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦данные +---------------------+-------+-------------+--------+
¦ ¦Номер ¦ ¦Дата рождения¦ ¦
¦ +---------------------+-------+-------------+--------+
¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
¦ +---------------------+-------T-----------T----------+
¦ ¦Код подразделения ОВД¦ ¦Гражданство¦ ¦
¦ +---------------------+-------+-----------+----------+
¦ ¦Место рождения ¦
L-----------+-----------------------------------------------------
Наименование образовательного учреждения
__________________________________________________________________

Сообщаю, что я отношусь/не отношусь к следующим льготным
категориям:
(ненужное зачеркнуть)
----------------------------------------------------------T------¬
¦Детей-сирот ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+
¦Детей, оставшихся без попечения родителей ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+
¦Инвалидов I или II группы ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+
¦Пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС и ¦ ¦
¦других радиационных катастроф ¦ ¦
+---------------------------------------------------------+------+
¦Инвалидов и ветеранов боевых действий ¦ ¦
L---------------------------------------------------------+-------
Сведения о составе семьи:
----------------------------------T----------------T-------------¬
¦Фамилия, имя, отчество ¦Степень ¦Отношение ¦
¦члена семьи ¦родства ¦к работе, ¦
¦ ¦ ¦учебе ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦3. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦4. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦5. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦6. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦7. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦8. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦9. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------------+-------------+
¦10. ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+----------------+--------------

Сведения о доходе семьи

Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с _________
по ___________) я/моя семья имел(а) следующий доход:
----T--------------------------------T-------T------T-------------------¬
¦N ¦Виды полученного дохода ¦Кем ¦Сумма ¦Место получения ¦
¦п/п¦ ¦получен¦дохода¦дохода (с указанием¦
¦ ¦ ¦доход ¦(руб.,¦адреса), лицо, от ¦
¦ ¦ ¦ ¦коп. ¦которого получены ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алименты ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦1 ¦Доходы, полученные в связи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с трудовой деятельностью ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(все виды заработной платы, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦денежного вознаграждения, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦содержания) и дополнительного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вознаграждения по всем местам ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦работы. Указываются ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисленные суммы до вычета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогов и обязательных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦страховых платежей ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦2 ¦Денежное довольствие и иные ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплаты военнослужащим и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приравненным к ним лицам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦3 ¦Пенсии; пособия; компенсационные¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплаты; надбавки и доплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(в том числе за счет средств ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦г. Москвы); суммы, равные ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стоимости питания (кроме ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лечебно-профилактического ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и питания детей в школе) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦4 ¦Стипендии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦5 ¦Пособие по безработице ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦6 ¦Пособия (кроме единовременных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплат при рождении ребенка) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и компенсационные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦семьям с детьми ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦7 ¦Иные социальные выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦ ¦Другие выплаты: ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦8 ¦Алименты, полученные на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦несовершеннолетних детей ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦9 ¦Оплата работ по договорам, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключенным в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с гражданским законодательством ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦10 ¦Доходы от предпринимательской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности, в том числе без ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦образования юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦11 ¦Доходы по акциям, дивиденды, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выплаты по долевым паям и т.п. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦12 ¦Доходы от сдачи в аренду ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(наем) недвижимого имущества, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦принадлежащего на праве ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦13 ¦Проценты по вкладам ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦14 ¦Другие доходы (указать какие) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------+------+-------------------+
¦ ¦Итого ¦
L---+--------------------------------------------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие
на обработку в установленном порядке УСЗН района _________________
города Москвы моих персональных данных в целях подготовки и выдачи
мне справки о праве на государственную социальную стипендию для
малообеспеченных студентов.
В случае если среднедушевой доход превысит величину
прожиточного минимума, обязуюсь в течение 2 недель сообщить об
этом администрации образовательного учреждения.

Дата ___________________ Подпись заявителя ________________
__________________________________________________________________
Заполняется сотрудником службы "одного окна"

УСЗН района _____________________ города Москвы __________________

Заявление принято ___________ и зарегистрировано под N ________
(дата)

Расчет среднедушевого дохода

Число учитываемых членов семьи ___________________________________
Среднедушевой доход составляет:
доход членов семьи за 3 мес. ____________: 3 : число членов семьи
= ___________________
Величина прожиточного минимума, действующего на день обращения
___________________

Справка для получения выдана/в выдаче отказано
социальной стипендии (ненужное зачеркнуть)

Подпись сотрудника службы "одного окна" ______________________


Главная
Бланк заявления
Образец заявления