Образец заявления на подготовку и выдачу удостоверения
эвакуированного переселенного на чернобыльской аэс

Начальнику Управления социальной защиты


населения района

 

 

города Москвы

от

 

(фамилия)

 

,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

 

 

Вид документа, удостоверяющего личность,

 

серия

 

 

выдан

 

(кем, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать мне удостоверение эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС на основании следующих документов:


1.

 

2.

 

3.

 

4.

 

Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения района

 

города Москвы моих персональных данных

в целях подготовки и выдачи мне удостоверения эвакуированного, переселенного, выехавшего добровольно из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.


 

 

20

 

г.

Подпись

 


Главная
Бланк заявления
Образец заявления