Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение
социального обслуживания (заполняется на дееспособных граждан)

В Управление социальной защиты населения района

 

города Москвы

 

от

 

,

 

(фамилия, имя, отчество)

 

 

проживающего(ей) по адресу:

 

 

 

,

 

тел.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу выделить путевку на

 

проживание

 

(постоянное, временное, 5-дневное)

 

в учреждении стационарного социального обслуживания

 

 

(при желании указать конкретное учреждение)

Мне известно, что стационарное социальное обслуживание производится на основании договора с оплатой в размере не более 75%, а при 5-дневном пребывании - не более 50% суммы пенсии, который обязуюсь заключить при поступлении.

 

Сведения о родственниках

 

 

(указать степень родства, фамилию, имя, отчество,

 

возраст, домашний адрес, телефон)

 

 

С условиями приема и выписки, правилами проживания и видами услуг, оказываемых стационарными учреждениями социального обслуживания, ознакомлен(а).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного социального обслуживания.
Согласен(на) на истребование персональных данных (единого жилищного документа) из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые документы


на

 

листах прилагаю.

Дата заявления: Личная подпись заявителя

 

 

 

Личную подпись заявителя заверяю.


Подпись

 

 

М.П.

(наименование должности, расшифровка подписи)

 

Заявление     и         документы              на

 

листах                      для                оформления             путевки         в         стационарное

учреждение социального обслуживания гр.

 

принял

 

200

 

г.

Подпись специалиста Управления социальной защиты населения района

 

города Москвы

 

(наименование должности, подпись, расшифровка подписи)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления