Образец заявления на выдачу дубликата свидетельства о регистрации средств массовой информации

Приложение к Приказу Россвязьохранкультуры
от 22.10.2007 № 315
Приложение 3. Образец заявления на выдачу дубликата свидетельства
о регистрации СМИ

Рег. №

 

 

 

 

 

200

 

г.

 

(заполняется регистрирующим органом)

 

Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации
Название средства массовой информации: 

Причина утраты свидетельства: 

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ
(в случае хищения либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность)

 

 

 

 

 

(дата)

 

(подпись)

 

(расшифровка)

Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и почтовой отправки)
Адрес 

Телефон 

Согласен с отправкой
свидетельства о регистрации по почте

 

 

 

 

(подпись)

 

(расшифровка)

Учредитель СМИ

 

 

 

 

 

(Ф.И.О. учредителя или должность и Ф.И.О. уполномоченного лица)

 

(подпись)

 

(расшифровка подписи)

Дата


 

 

200

 

г.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления