Образец заявления о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата о предоставлении государственной поддержки

ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА

______________________________
(наименование территориального
органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

1. Сведения о заявителе ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
2. Место жительства _______________________________________________________
(адрес)
3. Сведения о ранее выданном свидетельстве ________________________________
(N свидетельства, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
Прошу переоформить свидетельство по причине
___________________________________________________________________________
(указать причину замены свидетельства)

Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Решение начальника МРУ ФМС России

___________________________________________________________________________
(принятое решение)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

" " _____________ 200_ г.

(взамен утраченного, испорченного)
Выдан дубликат свидетельства N _________ ----------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
" " ____________ 200_ года

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего дубликат)

Дубликат свидетельства получил ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись заявителя,
дата)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления