Образец заявления о регистрации лицензионного (сублицензионного) договора

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от 

 

Адрес для переписки 

 

Адрес для секретной переписки 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать

 

лицензионный

 

сублицензионный договор о предоставлении права использования

 

договор коммерческой концессии

 

субконцессии о предоставлении права использования

 

товарного знака (товарных знаков),

 

государственная регистрация №

 

 

 

 

международная регистрация №

 

 

общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков)

 

в отношении всех товаров и/или услуг, указанных в государственной регистрации;

 

в отношении следующих товаров и/или услуг:

 

 

изобретения (изобретений), патент(ы) №

 

 

полезной модели (полезных моделей), патент(ы) №

 

 

промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) №

 

 

топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

 

регистрационный №

 

 

следующему лицу 


(указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения,
телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)

Имя и адрес

 

правообладателя

 

патентообладателя –

 

                                                                                                                                                                     ,


(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное
в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

 

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является

                                                                                                                                ,


(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.
Приложение: договор на         л. в 2 экз.;

 

документ, подтверждающий уплату пошлины;

 

доверенность (если заявление подается патентным поверенным

 

или иным представителем) или копия доверенности, заверенная

 

в установленном порядке;

 

копия договора (незаверенная).

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.
Подпись
Должность, печать (для юридических лиц)
Дата


Главная
Бланк заявления
Образец заявления