Образец заявления о внесении данных в социальный регистр населения московской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Московской области
по исполнению государственной
функции по организации работы
по созданию и ведению социального
регистра населения
Московской области

Образец заявления
о внесении данных в социальный регистр
населения Московской области

<наименование управления>
Руководителю __________________________________
Управления (отдела) социальной защиты населения
Министерства социальной защиты населения
Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ В СОЦИАЛЬНЫЙ РЕГИСТР ЖИТЕЛЕЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

------------T----------------------T----------------T--------T-------T----¬
¦Фамилия ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦Пол ¦ ¦
+-----------+----------------------+----------------+--------+-------+----+
¦Имя ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
+-----------+----------------------+----------------+---------------------+
¦Отчество ¦ ¦Конт. телефон ¦ ¦
+-----------+------T---------------+----------------+---------------------+
¦Адрес регистрации ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Адрес проживания ¦ ¦
+------------------+------------------------------------------------------+
¦Документ, удостоверяющий личность: ¦
+------------------T------T--------T------------T-------------------------+
¦Вид ¦Серия ¦Номер ¦Дата выдачи ¦Кем выдан ¦
+------------------+------+--------+------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------+--------+------------+-------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------------------T-------------------------+
¦СНИЛС в системе персонифицированного учета ПФ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦Полис обязательного медицинского страхования ¦ ¦
+-----------------------------------------------+-------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Лицевые счета в системе оплаты услуг ЖКХ: ¦
+---------------------------T--------------------------T------------------+
¦Наименование организации ¦Вид услуги ¦Номер лицевого ¦
¦ ¦ ¦счета ¦
+---------------------------+--------------------------+------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--------------------------+------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+---------------------------+--------------------------+------------------+
¦ ¦
+------------------------------------T------------------------------------+
¦Соц. идентиф. номер в реестре ¦ ¦
¦населения ¦ ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Основания для получения МСП: ¦
+-------------------------------------T----------------T------------------+
¦Льготная категория ¦Дата начала ¦Дата окончания ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Документы, подтверждающие право на получение социальной поддержки: ¦
+-------------------------------------T----------------T------------------+
¦Наименование документа ¦Дата выдачи ¦Кем выдан ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Прочие документы: ¦
+-------------------------------------T----------------T------------------+
¦Наименование документа ¦Дата выдачи ¦Кем выдан ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+----------------+-------------------

Прошу внести меня в социальный регистр жителей Московской области. Согласен на обработку и передачу персональных данных в рамках реализации положенных мне по законодательству мер социальной поддержки по утвержденным МСЗН МО регламентам взаимодействия с внешними организациями.

____________________ ___________________
(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

(Фамилия И.О.)
____________________ _____________________
(дата) М.П. (подпись специалиста)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления