Образец заявления о выдаче паспорта форма № 1П

Приложение № 1
к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче паспорта, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, по которому гражданин Российской Федерации осуществляет выезд из Российской Федерации и въезд в Российскую Федерацию
Образец № 1П
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА


1. Фамилия, имя, отчество

 

место для
фотографии

 

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)

 

2. Число, месяц, год рождения 

3. Пол 

4. Место рождения 


(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрация) 


(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство

 

. Если одновременно имеете гражданство другого государства,

указывается, какого именно 

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:


серия

 

, номер

 

, выдан

 

 

 

 

года

(указать, кем выдан)

8. Цель получения паспорта 


(для временных выездов за границу,

для выезда на постоянное жительство (в какую страну))

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно

секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? 

 

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) 

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого? 

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? 

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть):


Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год и место рождения

 

 

 

 

Место
для детской
фотографии

 

 

 

 

Образец № 1П
(оборотная сторона)
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):


Месяц и год

Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства) без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил

Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения, организации, войсковой части

поступ­ления

уволь­нения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.


 

 

20

 

г.

                  

 

 

 

 

 

 

 

(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, должность и телефон)

М.П.


16. Имею паспорт (заграничный) серии

 

, номер

 

, выданный

 

 

 

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ
В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.


Подпись заявителя

 

.

Дата “

 

 

20

 

г.

Дата приема документов

 

 

20

 

г.

Регистрационный номер

 

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление                         

Выдан паспорт серии

 

, номер

 

,

 

 

20

 

г.

(дата выдачи)


Паспорт получил

 

(подпись заявителя)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления