Образец заявления о выдаче свидетельства на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию

Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
Образец заявления о выдаче свидетельства
на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
Наименование подразделения системы МИД России


1. Фамилия, имя, отчество:

 

Место
для фотографии

 

2. Год, число, месяц
рождения:                                 

3. Пол: 

4. Место рождения: 


(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место постоянной регистрации в России: 


(индекс, республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство: 

7. Последнее место жительства в России: 


(республика, край, область, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира, телефон)

8. Последнее место работы в России: 

 

(должность и место работы с указанием адреса и телефона предприятия, учреждения, организации)

9. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации (при их наличии), утраченном заявителем:


серия

 

номер

 

выдан “

 

 

20

 

года

(указать, кем выдан)

10. Обстоятельства утраты основного документа, удостоверяющего личность заявителя за пределами территории Российской Федерации: 

 

11. Сведения о детях (находящихся в стране пребывания вместе с заявителем) в утраченном основном документе, удостоверяющем личность заявителя за пределами территории Российской Федерации:

(фамилия, имя, отчество, пол, число, месяц, год и место рождения)

12. Сведения об имеющихся у заявителя документах: 

 

(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)

Приложение № 3
(оборотная сторона)
к Административному регламенту исполнения государственной функции по оформлению и выдаче дипломатическими представительствами или консульскими учреждениями Российской Федерации либо представительствами МИДа России, находящимися в пределах приграничной территории, в том числе в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации, временного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации и дающего ему право на въезд (возвращение) в Российскую Федерацию
13. Сведения о месте жительства родственников или знакомых в России: 

 

(степень родства, фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес и телефон)

14. Дата выезда из России: “

 

 

20

 

года

15. Цель поездки: 


(туризм, командировка, частная или др.)

16. Место жительства в стране пребывания: 


(адрес и телефон)

17. Предполагаемая дата выезда из страны пребывания: “

 

 

20

 

года

18. Предполагаемое место, дата пересечения российской границы и маршрут следования: 

 

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА
В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН


Подпись заявителя:

 

Дата: “

 

 

20

 

года

Дата приема документов: “

 

 

20

 

года                                                                  М.П.

Регистрационный номер: 

Сотрудник, принявший заявление:

 

 

 

 

 

(должность, Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

Сотрудник, ответственный за принятие
решения о выдаче свидетельства:

 

 

 

 

 

 

(должность, Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(дата)

Выдано свидетельство: серии

 

номер

 

 

 

20

 

года

Действительно для въезда в Российскую Федерацию до: “

 

 

20

 

года

Свидетельство получил:

 

Дата: “

 

 

20

 

года

 

(Ф.И.О. и подпись)

 

 

 

 

 

 

 


Главная
Бланк заявления
Образец заявления