Образец заявления о выплате единовременного пособия членам семьи судьи арбитражного суда

Председателю
Высшего Арбитражного
Суда Российской Федерации
А.А. Иванову
от 


(фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                                 ,

проживающего(ей) по адресу 

 

 

№ дом. тел.: 

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне в соответствии с пунктом 6 статьи 19 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 г. № 3132-1 “О статусе судей в Российской Федерации” единовременное пособие в связи со смертью 


(фамилия, имя, отчество судьи, наименование арбитражного суда)

                                                                                                                                                                     ,

приходившимся(ейся) мне 


(указывается степень родства)

К заявлению прилагаю:

  1. Копию трудовой книжки судьи.
  2. Копии решения квалификационной коллегии судей о прекращении полномочий судьи и приказа об освобождении от должности судьи.
  3. Копию решения квалификационной коллегии судей о присвоении судье квалификационного класса.
  4. Копии документов о наличии у судьи высшего юридического образования, ученой степени (звания), почетного звания “Заслуженный юрист Российской Федерации”.
  5. Другие документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве) судьи.
  6. Документы о получении/неполучении выходного пособия .
  7. Документы, подтверждающие степень родства с умершим (объявленным умершим) судьей (копии свидетельств о рождении детей, о заключении брака, паспортов членов семьи и т.д.).
  8. Копию свидетельства о смерти судьи (либо решения суда об объявлении его умершим).

Приложение: на

 

листах.

 

 

 

(дата)

 

(подпись)

 Документы, поименованные в пунктах 1 – 6, приобщаются к заявлению в случаях их отсутствия в Высшем Арбитражном Суде Российской Федерации, а также при отсутствии записей в трудовой книжке.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления