Заявление на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии) (образец)

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ -----------------------¬ РТ ¦
¦ ¦ ¦ -- ¦
¦ N ¦ ¦ N Регистра- ----------------------¬¦
¦Входящий ¦ ¦ ционный ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L----------------------¦
¦ ¦
¦ от __ _________ ____ г. от __ ________ ____ г.¦
¦ ¦
¦ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ¦
¦ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ¦
¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ¦
¦ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) ¦
¦ Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) ¦
¦ отсутствие в топологии сведений, составляющих ¦
¦ государственную тайну, и прошу (просим) ¦
¦ зарегистрировать топологию ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: _________________________________¦
¦ (для правообладателя - ¦
¦ юридического лица) ¦
¦ ¦
¦ --¬ --¬ ¦
¦Указанное лицо является: ¦ ¦ государственным ¦ ¦ муниципальным ¦
¦ L-- заказчиком; L-- заказчиком; ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ исполнителем работ по ¦ ¦ государственному ¦ ¦ муниципальному ¦
¦L-- L-- контракту L-- контракту ¦
¦ ¦
¦заказчик работ __________________________________________________________¦
¦ (наименование заказчика) ¦
¦контракт от __________________________ N ________________________________¦
¦ ¦
¦(Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и ¦
¦его (их) место жительства или место нахождения, включая ¦
¦указание страны. Данные о местожительстве автора(ов)- ¦
¦заявителя(ей) приводятся в графе 9А) (Всего ¦
¦ заявителей )¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) ¦
¦ (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав ¦
¦ заявителей не соответствует составу авторов) ¦
¦ ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ заявитель является ¦ ¦ передача прав автором или его ¦
¦L-- работодателем автора L-- правопреемником заявителю ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ передача прав работодателем ¦ ¦ право наследования ¦ ¦ _____________¦
¦L-- заявителю L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (в свидетельстве не указывается) ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦5. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ: ¦
¦ ¦
¦ страна число месяц год¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ¦
¦ТОПОЛОГИИ ¦
¦ (Заполняется в случае изменения правообладателя) ¦
¦ ¦
¦ Наименование/Имя: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Место нахождения (Место жительства), включая указание страны, телефон: ¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------

РТ Оборотная сторона

--------------------------------------------------------------------------¬
¦ --¬ ¦
¦7. АВТОРЫ Всего авторов ______ ¦ ¦ авторы отказались быть упомянутыми¦
¦ L-- в качестве таковых ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ (для указания сведений о других ¦
¦7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ авторах необходимо заполнение РТ/Доп) ¦
¦ ¦
¦ Фамилия Имя Отчество: ¦
¦ ¦
¦Дата рождения число месяц год ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Место жительства, включая указание страны, телефон: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Краткое описание творческого вклада автора при создании данной ¦
¦топологии: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Приведенные сведения верны. Автор: _______________/___________________¦
¦ подпись Фамилия И.О. ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [X]) ¦
¦ депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых ¦
¦L-- материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 ¦
¦экз.: ¦
¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ послойные топологические чертежи на л. ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на л. ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе) л. ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в ¦
¦ L-- интегральной микросхеме л. ¦
¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ машиночитаемый носитель ¦
¦ L-- ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ реферат в 2 экз. ¦
¦L-- ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ дополнение к заявлению (РТ/Доп) на л. в 1 экз. ¦ ¦ доверенность(и)¦
¦L-- L-- в экз. на ¦
¦--¬ л. ¦
¦¦ ¦ документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз. ¦
¦L-- ¦
¦--¬ документ, подтверждающий основания для освобождения от уплаты ¦
¦¦ ¦ государственной пошлины, или для уменьшения ее размера, или для ¦
¦L-- отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз. ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ документ об уплате тарифа на л. в 1 экз. ¦
¦L-- ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ ходатайство на л. в 1 экз. ¦
¦L-- ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ иные документы на л. в 1 экз. ¦
¦L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦9. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс) ¦
¦ ¦
¦ Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): ¦
¦ ¦
¦ Адрес электронной почты: Номер телефона: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ ¦
¦ (тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию ¦
¦ правообладателя) ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ¦
¦ ______________________________________________________________________¦
¦ ______________________________________________________________________¦
¦ ______________________________________________________________________¦
¦ ______________________________________________________________________¦
¦ ______________________________________________________________________¦
¦ (От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с¦
¦ указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это¦
¦ учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического¦
¦ лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по¦
¦ доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана¦
¦ дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут¦
¦ быть размещены в РТ, размещаются в РТ/Доп.) ¦
L--------------------------------------------------------------------------


Главная
Бланк заявления
Образец заявления