Заявление на оформление специального разрешения (образец)

Приложение № 2
к Порядку выдачи специальных
разрешений на осуществление
международных автомобильных
перевозок опасных грузов
Образец

 

В

 

(регистрационный номер)
(оформляется Управлением Ространснадзора)

 

(указать наименование Управления Ространснадзора)

 

 

 

(дата регистрации)
(оформляется Управлением Ространснадзора)

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

просит оформить специальное разрешение

(наименование перевозчика грузов)

 

на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации. Для оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения:
1. 


(наименование, местонахождение – для юридического лица;

фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, – для

индивидуального предпринимателя)

2. 


(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

3. 


(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном средстве: вид транспортного средства,

регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

4. 


(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки опасного груза,

место погрузки и разгрузки)

5. 


(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или адрес электронной почты

грузоотправителя и грузополучателя опасного груза)

6. 


(дополнительные сведения)

Срок действия специального разрешения прошу установить с 

по

 

на

 

поездок.

Приложение: копия свидетельства о допуске транспортного средства категории EX/II, EX/III, FL,

OX и АТ к перевозке согласно ДОПОГ.

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя организации)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления