Заявление на выдачу направления на приобретение проездных документов (образец)

Приложение № 1
к Приказу ФМС России
от 30.06.2008 № 174
Образец
Начальнику 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу направления на приобретение проездных документов
1. Я,                                                                                                                                                        ,

дата рождения                                                                                                                                                ,

место рождения                                                                                                                                              ,

гражданство                                                                                                                                                   ,

документ, удостоверяющий личность: 


(указать свидетельство о рассмотрении ходатайства

о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу либо удостоверение беженца,

серию, номер, дату выдачи, кем выдано)

временно пребывающий по адресу: 

                                                                                                                                                                         ,

прошу оказать содействие в обеспечении проезда и провоза багажа мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до 

 

 

(пункт назначения, направление следования)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество
члена семьи

Дата
рождения

Степень
родства

Документ,
удостоверяющий личность

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. В пункте назначения будем пребывать по адресу: 

 

Основанием для пребывания по данному адресу является (указать: направление ФМС России в ЦВР или в помещение из фонда жилья для временного поселения, договор найма (поднайма) или письменное согласие лиц, предоставивших жилье) 

 

 

 

(серия, номер документа, когда и кем выдан)

3. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.


 

 

г.

 

 

 

 

 

 

(подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления
РЕШЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА ФМС РОССИИ
ПО ДАННОМУ ЗАЯВЛЕНИЮ

 

 

 

На основании данного заявления выдано направление в транспортную организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету на                                                                   человек

 

от “

 

 

г.

 

 

г.

 

(должность сотрудника)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Направление в транспортную организацию на приобретение проездных документов по безналичному расчету на                                                                   человек получил(а).

 

 

г.

 

 

 

 

 

 

(подпись заявителя)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления