Заявление о финансовом обеспечении предупредительных мер (образец заполнения)

Руководителю филиала N 7
ГУ-МРО ФСС РФ
-------------------------------
(наименование исполнительного
органа Фонда)

Заявление

Сведения о страхователе:
Закрытое акционерное общество "Медицина XXI"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование страхователя в соответствии
с учредительными документами)

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер: ¦7¦7¦0¦7¦3¦6¦5¦1¦1¦2¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

В соответствии с Правилами финансирования в 2010 году предупредительных
мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых
на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами",
утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 05.02.2010 N 64н
(зарегистрирован в Минюсте России 12.03.2010 N 16611), прошу разрешить
финансировать в счет начисляемых в текущем календарном году страховых
взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по
сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний
работников согласно представленному плану финансирования.
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально
подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах
по установленной форме, представляемых в
филиал N 7 ГУ-МРО ФСС РФ
------------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
10
1. План финансирования в 20-- году предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в
соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.
3. Другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель
ЗАО "Медицина XXI" Гельман Гельман О.Л.
----------------------------- ------------ -------------------
(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)

08 июня 10
"--" ------------- 20-- год

Печать
ЗАО
М.П. "Медицина XXI"

Заявление принял ______________ _______________ _________________________
(Ф.И.О) (подпись) (дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа
Фонда, который принял заявление


Главная
Бланк заявления
Образец заявления