Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца (образец)

Приложение 3
к Инструкции (п. 17),
утвержденной Приказом ФСКН России
от 09.01.2008 № 2
Образец
Кому 

 

от 


(фамилия, имя, отчество заявителя

и его родственное отношение к умершему)

                                                                      ,

проживающего(ей) по адресу: 

 

Телефон: 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пенсии по случаю потери кормильца


Прошу назначить пенсию за умершего

 

 

20

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(специальное звание,

фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего)

на следующих нетрудоспособных членов семьи: 


(указать родственное отношение,

а в отношении члена семьи, осуществляющего уход за детьми до 14 лет, - также работает он или нет)

 

 

Назначенную пенсию прошу выплачивать через учреждение Сберегательного банка Российской Федерации 


(номер учреждения Сбербанка России, а при необходимости и адрес)

 

Одновременно сообщаю следующее:
1. На день смерти кормильца семья проживала в 


(указать адрес)

 

Прибыла к новому месту жительства 


(дата прибытия)

2. Семья

 

получала (получает) пенсию

 

 

(да, нет)

 

(где, за кого, на кого и в какое время)

 

Оборотная сторона формы
3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям: 


(указать, какие члены семьи и по каким основаниям -

участие в работах по ликвидации последствий радиационных аварий, работа во время войны и другие основания)

 

4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений

 

 

5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший 


(да, нет)

имел других членов семьи: 


(указать, каких членов семьи, место их жительства

и какую помощь оказывал им умерший)

 

6. С условиями выплаты пенсии ознакомлен(а) и обязуюсь при наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее получение пенсии или уменьшение ее размера, немедленно сообщить по месту получения пенсии.


7. После смерти мужа (жены) в другой брак

 

вступал(а).

 

(да, нет)

 

К заявлению прилагаю следующие документы: 

 

 

 

 

Подпись заявителя 

 

 

20

 

г.

Заявление принято

 

 

20

 

г.

Предъявлен паспорт или другой документ, удостоверяющий личность, его серия 

 

, выданный

 

 

 

 

(кем, когда)

 

 

Подпись должностного лица 

 


Главная
Бланк заявления
Образец заявления