Заявление о переоформлении документа подтверждающего наличие лицензии (продлении действия лицензии) (образец)

Приложение 5
к Административному регламенту
Образец
Форма
заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

(продлении действия лицензии)
Исх. № 

от “

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(продлении действия лицензии)

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

(полное наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления

лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

 

Приложение:


Номер документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя лицензиата)

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления