Заявление о переоформлении документа подтверждающего наличие лицензии на осуществление воспроизведения (образец)

Приложение 2
к Административному регламенту
Образец
Лицевая сторона


В соответствии со ст. 11 п. 1 Федерального закона от 08.08.2001 № 128-ФЗ
 “О лицензировании отдельных видов деятельности” (в ред. от 02.07.2005 № 80-ФЗ)
“В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений”

В Федеральную службу по надзору
в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление воспроизведения (изготовления экземпляров)
аудиовизуальных произведений и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат 


(полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе


Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или


индивидуального предпринимателя:

 

 

 

 

 

 

 

 

(индекс)

(республика, край, область, район)

(город)

улица

 

, д.

 

корп.

 

3. ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ


Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оборотная сторона
4. Адрес (место нахождения) юридического лица

 

 

 

 

 

 

 

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

улица

 

, д.

 

, корп.

 

, кв. (офис)

 

Телефон (включая код города)

 

, факс

 

Сайт/эл. почта 

5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

 

 

 

 

 

 

 

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

улица

 

, д.

 

, корп.

 

, кв. (офис)

 

Телефон (включая код города)

 

, факс

 

6. Причина переоформления 

 

 

 

 

200

 

г.

 

 

 

М.П.

 

(должность)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О. полностью)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления