Заявление о предоставлении (продлении переоформлении) лицензии на осуществление деятельности (образец)

Приложение № 3
к Административному регламенту по исполнению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной функции по осуществлению лицензирования эксплуатации химически опасных производственных объектов
Образец

Бланк организации
соискателя лицензии

Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ (ПРОДЛЕНИИ,
ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ) ЛИЦЕНЗИИ


Прошу предоставить лицензию (продлить, переоформить лицензию №

 

от

 

)

на осуществление 


(наименование лицензируемого вида деятельности с указанием объектов, упомянутых в п. 3 настоящего регламента)

Заявитель 


(для юридического лица – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя, отчество)

Реквизиты 


(для юридического лица – место его нахождения, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности; для индивидуального предпринимателя – место его жительства, адреса мест и названия объектов осуществления лицензируемого вида деятельности)

Телефон

 

Факс

 

Данные о регистрации 


(для юридического лица – государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;
для индивидуального предпринимателя – данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика
и данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе                                                  

Достоверность представленных документов гарантирую.


Приложение: документы по прилагаемой описи на

 

листах.

 

 

200

 

г.

 

 

 

(подпись)

 

(должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))


Главная
Бланк заявления
Образец заявления