Заявление о предоставлении дубликата документа (образец)

Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
Лицевая сторона
В Федеральную службу по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии,
на осуществление воспроизведения (изготовления экземпляров)
аудиовизуальных произведений и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат 


(полностью организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе


Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или


индивидуального предпринимателя:

 

 

 

 

 

 

 

 

(индекс)

(республика, край, область, район)

(город)

улица

 

, д.

 

корп.

 

3. ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ


Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Оборотная сторона
4. Адрес (место нахождения) юридического лица

 

 

 

 

 

 

 

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

улица

 

, д.

 

, корп.

 

, кв. (офис)

 

Телефон (включая код города)

 

, факс

 

Сайт/эл. почта 

5. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

 

 

 

 

 

 

 

(индекс)

(республика, область, район)

(город)

улица

 

, д.

 

, корп.

 

, кв. (офис)

 

Телефон (включая код города)

 

, факс

 

6. Причина необходимости предоставления дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии 

 

 

 

 

200

 

г.

 

 

 

М.П.

 

(должность)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О. полностью)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления