Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда (рекомендуемый образец)

Приложение № 1
к разъяснению
(Рекомендуемый образец)

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

от 


(Ф.И.О. заявителя)

 

СНИЛС:

 

№ пенсионного удостоверения:

 

Документ, удостоверяющий личность: 

 

(наименование, серия, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Проживающего по адресу: 

Телефон: 

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. № 4520-1
“О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях” прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно по маршруту:

(указать маршрут следования и вид транспорта)

К заявлению прилагаются:
1) копия документа, являющегося основанием для пребывания в месте отдыха:

 

2) иные документы: 

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состою, об ответственности за недостоверность этих сведений предупрежден (предупреждена)


 

 

200

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(подпись заявителя)

 

(расшифровка подписи)

Данные о заявителе соответствуют документу,
удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Регистрационный номер

Дата приема заявления и

Расшифровка подписи

заявления

 

 

документов

 

 

 

 

 

(число, месяц, год)

 

 

(линия отреза)

Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр. 

Регистрационный номер

Дата приема заявления и

Подпись специалиста

заявления

 

 

документов

 

 

Расшифровка подписи

 

 

(число, месяц, год)

 

 


Главная
Бланк заявления
Образец заявления