Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности (образец)

Приложение 3
к Административному регламенту
Образец
Форма
заявления о предоставлении лицензии

Исх. № 

от “

 

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(полное наименование соискателя лицензии)

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

Приложение:


№ документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование должности руководителя соискателя лицензии)

 

(личная подпись)

 

(расшифровка подписи)

М.П.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления