Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки (образец)

Приложение № 1
к Порядку
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
Руководителю 


(полное наименование

территориального органа Ростехнадзора)

(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

телефон

 

факс

 

в лице 

 

(должность, Ф.И.О. руководителя)

для физического лица 

 

(почтовый индекс, адрес и телефон)

паспортные данные 

 

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию 

 

(наименование энергоустановки, адрес)

 

1. Состав и характеристика электроустановки:

(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля, провода, характеристика ВЛ)

 

 

 

Ток плавких вставок предохранителей или уставок автоматов (релейной защиты):


ввод №

 

А,

ввод №

 

А,

ввод №

 

А,

ввод №

 

А,

ввод №

 

А,

ввод №

 

А,

 

(защитная автоматика)

2. Техническая документация:
2.1. Проект (исполнительная схема), разработан 

 

(наименование проектной организации (организация - разработчик исполнительной схемы))

2.2. Разрешение на установленную мощность

 

кВА (кВт)  №

 

,

от “

 

 

20

 

г.  выдано

 

 

 

(наименование организации, номер тел.)

Срок действия 

2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели

 

 

20

 

г.

 

выдано

 

 

2.4. Технические условия выданы

 

 

20

 

г.

 

 

 

(наименование организации, выдавшей технические условия)

Действительны до “

 

 

20

 

г.

 

Продлены до “

 

 

20

 

г.

 

(кем, когда, основание)
Выполнены/не выполнены 


(номер и дата справки о выполнении ТУ)

2.5. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон


от “

 

 

20

 

г. №

 

выдан

 

3. Акт приемки в эксплуатацию рабочей комиссией, акт технической готовности электромонтажных работ или приемо-сдаточные акты между подрядными организациями и заказчиком


от “

 

 

20

 

г. №

 

4. Акты на скрытые работы от “

 

 

20

 

г. №

 

5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены 

 

(наименование организации)

6. Свидетельство о регистрации электролаборатории №

 

от “

 

 

20

 

г.

выдано 

 

(место регистрации)

7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование 

 

9. Организация эксплуатации электроустановок:
9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется 

 

(наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)

9.2. Ответственный за электрохозяйство 


(Ф.И.О., должность)

назначен приказом

 

 

от “

 

 

20

 

г.

Проверку знаний норм и правил прошел “

 

 

20

 

г. в комиссии

 

 

 

с присвоением

 

гр. по электробезопасности в электроустановках

 

В.

Удостоверение №

 

от “

 

 

20

 

г.

 

9.3. Достаточность по количеству и квалификации электротехнического персонала

 

9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки 

 

(наименование организации)

9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность 

9.6. Наличие технической документации (да, нет):
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы                 

должностных инструкций                                                        

инструкций по эксплуатации                                                     

бланков нарядов                                                                

список лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений и др.
9.7. Наличие журналов (да, нет):
оперативного                                                                  

проверки знаний                                                                

инструктажа вводного и по охране труда электротехнического персонала             

учета и содержания средств защиты                                             

противоаварийных тренировок                                                   

учета и содержания электроинструмента                                          

учета аварий и отказов                                                          

работ по нарядам и распоряжениям                                              

инструктажа на I группу                                                        

9.8. Расчет за электроэнергию производится:


по счетчикам (тип):

 

 

 

 

гос. пов.

 

Приложение: комплект документации на

 

листах в

 

экз.

Руководитель (заявитель)

 

 

 

20

 

г.

М.П.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления