Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной (образец)

Приложение № 2
к Порядку
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
Руководителю 


(полное наименование

территориального органа Ростехнадзора)

(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса ИНН)

 

телефон

 

факс

 

в лице 

 

(должность, Ф.И.О. руководителя)

для физического лица 

 

(почтовый индекс, адрес и телефон)

паспортные данные 

 

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию 

 

 

(наименование энергоустановки, адрес)

Назначение котельной установки (котельной) 

1. Состав и характеристика оборудования котельной установки (котельной):
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной


Наименование

Единица измерения

Величина (количество)

Установленная (располагаемая) мощность

Гкал/час (МВт)

 

Подключенная нагрузка
в соответствии с ТУ на подключение

Гкал/час (МВт)

 

Топливо основное/резервное

Газ/мазут/уголь/ДТ

 

Теплоноситель

Вода/пар

 

ХВО

Тип/производительность

 

Деаэратор

Тип/производительность

 

БАГВ

Емкость м3, к-во

 

Подогреватели (сетевые, ГВС)

Тип/производительность

 

Мазутный бак (бак запаса ДТ)

м3

 

1.2. Характеристика установленных котлов



п/п

Тип котла

Завод. №

Завод-изготови­тель

Тепло­носитель (вода/пар)

Установ­ленная мощность (Гкал/час)

Давление пара (воды) (МПа)

Темпе­ратура пара (воды),
°С

КПД
при работе на основном топливе, %

КПД
при работе на резервном топливе, %

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной ответственности)


Наименование теплоносителя

Давление теплоносителя, МПа

Температура теплоносителя
при расчетной температуре наружного воздуха, °С

Расход (тонн/час)

Р1

Р2

Т1

Т2

G

Вода

 

 

 

 

 

Пар

 

 

 

Возврат конденсата

Давление, МПа

Расход, т/ч

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Техническая документация:
2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан 

регистрационный №

 

, срок действия до “

 

 

20

 

г., по техническому заданию,

выданному

 

за №

 

от “

 

 

20

 

г.

 

на установленную мощность

 

Гкал/час.

 

2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:


организацией, выдавшей ТУ: заключение №

 

от “

 

 

20

 

г.

 

2.4. Монтажные работы выполнены

 

лицензия

 

регистрационный №

 

, срок действия до

 

 

20

 

г.

 

2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.


2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от

 

 

20

 

г.

 

пусконаладочной организацией.

 

 

2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от

 

 

20

 

г. №

 

2.8. Акты приемки приборов учета:


- топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ №

 

от “

 

 

20

 

г.

- теплоносителя №

 

от “

 

 

20

 

г.

 

2.9. Акты технического освидетельствования оборудования, зданий и сооружений котельной


 

от “

 

 

20

 

г.

2.10. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной ответственности со сторонними организациями:


- газ №

 

от “

 

 

20

 

г.;

 

- вода №

 

от “

 

 

20

 

г.;

 

- теплоноситель №

 

от “

 

 

20

 

г.

2.11. Акт приемки газопроводов и газоиспользующих установок для проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
3. Организация эксплуатации:
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации 

 

. Лицензия

 

регистрационный №

 

от “

 

 

20

 

г. Договор №

 

от “

 

 

20

 

г.

 

3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:


от владельца котельной

 

, назначен приказом №

 

 

от “

 

 

20

 

г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ

 

(протокол от “

 

 

20

 

г. №

 

);

 

от специализированной организации

 

, назначен приказом

 

от “

 

 

20

 

г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ

 

(протокол от “

 

 

20

 

г. №

 

).

 

3.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно утвержденному
 


положению об энергослужбе

 

от “

 

 

20

 

г. :

штат:

 

; факт

 

 

3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: 

3.5. Наличие оперативно-технической документации:


- перечня необходимых инструкций, схем положений, утвержденного “

 

 

20

 

г.

- утвержденной принципиальной тепловой схемы

 

 

- должностных инструкций

 

 

- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования котельной

- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ

 

- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом (распоряжением)


 

от “

 

 

20

 

г.;

 

- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержденного приказом №

 

от “

 

 

20

 

г.;

 

- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом


(распоряжением) №

 

от “

 

 

20

 

г.

3.6. Наличие журналов в соответствии с требованиями обязательных Правил, в том числе:
оперативного 

распоряжений 

инструктажей персонала 

проверки знаний 

учета защитных средств 

учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной 

учета работ по нарядам и распоряжениям 

заявок на вывод оборудования из работы 

учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок 

учета состояния КИП и А 

учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и конденсата 

учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых) системах теплопотребления

другие 

 

Приложение: комплект документации на

 

листах в

 

экз.

Руководитель (заявитель) 

 

 

20

 

г.

М.П.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления