Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию
тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)

Приложение № 3
к Порядку
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
Руководителю 


(полное наименование

территориального органа Ростехнадзора)

(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию
тепловых энергоустановок и тепловых сетей

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

 

телефон

 

факс

 

в лице 

 

(должность, Ф.И.О. руководителя)

для физического лица 

 

(почтовый индекс, адрес и телефон)

паспортные данные 

 

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления и тепловых сетей, расположенных по адресу:

 

 

1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых сетей: магистральные тепловые сети, насосные станции, тепловые сети ввода, тепловой пункт, разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система ГВС, баки-аккумуляторы, системы сбора и возврата конденсата, технологические установки (наименование

(нужное подчеркнуть)
Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) 

Протяженность тепловых сетей, м 

Диаметр, мм 

2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) 

 

(наименование организации)

Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности составлен


(дата и номер акта)

Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим условиям в части обеспечения


временного (постоянного) теплоснабжения от “

 

 

20

 

г. №

 

Справка о выполнении технических условий от “

 

 

20

 

г. №

 

(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию).
3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан 


(наименование организации)

 

 

от “

 

 

20

 

г. по ТУ №

 

от “

 

 

20

 

г.

 

Положительное заключение экспертной организации на проект получено
 

 

 

от “

 

 

20

 

г.

(наименование организации)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Монтажные работы выполнены 


(наименование организации)

5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены 

 

(наименование организации)

7. Организация эксплуатации:
7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется 

 

(название предприятия, организации)

по договору №

 

от “

 

 

20

 

г.

7.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:


от заказчика назначен приказом №

 

от “

 

 

20

 

г.

(должность, Ф.И.О.)

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (номер записи в журнале проверки знаний

 

от “

 

 

20

 

г.)

Приложение: копии вышеперечисленных документов.


Руководитель (заявитель)

 

/

 

 

 

20

 

г.

М.П.
Контактное лицо 


(Ф.И.О. ответственного)

Телефон 


Главная
Бланк заявления
Образец заявления