Заявление о регистрации в качестве страхователя (образец)

Приложение № 1
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

I. Сведения о заявителе
Заявитель 


(полное наименование страхователя для неработающих граждан)

(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Код основного вида
деятельности по
ОКВЭД

 

ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Место нахождения для неработающих граждан (юридический адрес/фактический адрес)

 

Лицевой счет №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Численность неработающих граждан

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование Федерального казначейства, его территориального органа или финансового органа субъекта

Российской Федерации, в котором открыт счет бюджета субъекта Российской Федерации)

БИК

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Руководитель

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество)

 

(телефон)

Главный бухгалтер

 

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество)

 

(телефон)

Копии документов на

 

листах прилагаются.

М.П.


 

 

20

 

г.

II. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан
Дата регистрации                                                         Регистрационный номер


 

 

20

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан


выдано (направлено) “

 

 

20

 

г.

 


Главная
Бланк заявления
Образец заявления