Заявление о снятии с регистрационного учета (образец)

Приложение № 2
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 23.12.2010 № 1168н
Образец
В 


(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Прошу снять с регистрационного учета в качестве страхователя для неработающих граждан

                                                                                                                                                                     ,


(полное наименование страхователя для неработающих граждан)

располагающегося в

(место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес/фактический адрес))

 

ИНН
(Рег. №)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КПП

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документы и копии документов, являющиеся основанием для снятия с регистрационного учета


в качестве страхователя для неработающих граждан, прилагаются на

 

листах.

Руководитель

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество)

 

(телефон)

М.П.
СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА
Снятие с регистрационного учета осуществил

(должность уполномоченного должностного лица территориального фонда обязательного медицинского

страхования, осуществившего снятие с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан)

 

 

 

 

 

(подпись)

 

(фамилия, имя, отчество)

 

(телефон)

М.П.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления