Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов. Форма № 23-ФСС РФ (образец заполнения)

Приложение № 6
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 23-ФСС РФ
Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов                                                                                                                ,


(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов

 

 

код подчиненности

 

 

ИНН

 

 

КПП

 

 

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

 

,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих


размерах: страховые взносы

 

руб., пени

 

руб., штрафы

 

руб.

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов № 

в банке

 

ИНН

 

 

(полное наименование банка)

 

 

КПП

 

ОКАТО

 

БИК

 

.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

 

 

 

 

 

 

 

(должность)

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(контактный телефон)

Главный бухгалтер

 

 

 

 

 

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(контактный телефон)

от                                      


(дата)

Место печати плательщика страховых взносов


 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).


Главная
Бланк заявления
Образец заявления