Приложение № 6
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 23-ФСС РФ
Руководителю
(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов ,
регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов |
|
|
|
код подчиненности |
|
|
|
ИНН |
|
|
|
КПП |
|
|
|
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица |
|
, |
|
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пеней, штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих
размерах: страховые взносы |
|
руб., пени |
|
руб., штрафы |
|
руб. |
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов №
в банке |
|
ИНН |
|
|
(полное наименование банка) |
|
|
КПП |
|
ОКАТО |
|
БИК |
|
. |
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
(контактный телефон) |
Главный бухгалтер |
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
(контактный телефон) |
от
Место печати плательщика страховых взносов