Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов пеней штрафов. Форма № 23-ПФР (образец заполнения)

Приложение № 5
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 23-ПФР
Руководителю

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов

Плательщик страховых взносов                                                                                                                ,


(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов

 

 

ИНН

 

 

КПП

 

 

адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

 

,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в следующих размерах:
(в рублях)


Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязатель­ного медицин­ского страхова­ния

В территори­альный фонд обязатель­ного медицин­ского страхования

всего

в том числе

на страховую часть трудовой пенсии

на накопитель­ную часть трудовой пенсии

Страховые взносы

 

 

 

 

 

Пени

 

 

 

 

 

Штрафы

 

 

 

 

 

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов № 

в банке

 

ИНН

 

 

(полное наименование банка)

 

 

КПП

 

ОКАТО

 

БИК

 

.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

 

 

 

 

 

 

 

(должность)

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(контактный телефон)

Главный бухгалтер

 

 

 

 

 

 

(Ф.И.О.)

 

(подпись)

 

(контактный телефон)

от                                      


(дата)

Место печати плательщика страховых взносов


 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).


Главная
Бланк заявления
Образец заявления