Заявление о выдаче оформленного удостоверения личности моряка (образец)

Приложение № 10
к Административному регламенту (п. 50)
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче оформленного удостоверения личности моряка

(руководителю государственного учреждения, имеющего право выдачи удостоверения личности моряка)

от 


(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(дата и место рождения, гражданство)

особые приметы 

работающего 


(наименования должности и судна, судовладелец)

 

Прошу выдать ранее оформленное УЛМ № RUS                   


(указать номер)

(при замене УЛМ указать номер УЛМ, подлежащего сдаче, кем и когда выдано)

Для подтверждения работы на морском судне представляю следующие документы:

(перечислить представляемые документы, их номера, когда и кем выданы)

 

 

 

20

 

г.

 

 

 

 

(дата)

 

(подпись)

 

(инициалы, фамилия)

ОТМЕТКИ О ВЫДАЧЕ УЛМ
(или об отказе в выдаче УЛМ)
Выдачу удостоверения личности моряка разрешаю (не разрешаю) (ненужное зачеркнуть).


Выдано (оформлено) УЛМ (ненужное зачеркнуть)

RUS

 

 

 

20

 

г.

 

 

(указать номер)

 

 

 

(дата выдачи)

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность лица, принявшего решение о выдаче УЛМ)

 

(подпись)

 

(инициалы, фамилия)

 

 

20

 

г.

(дата)


УЛМ действительно до

 

 

20

 

г.

Зарегистрировано в журнале выдачи УЛМ №

 

порядковый №

 

 При принятии решения об отказе в выдаче УЛМ в графах № и дата выдачи УЛМ делается прочерк.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления