Заявление об обмене страхового свидетельства форма № АДВ-2 (образец заполнения)

Форма АДВ-2 Код по ОКУД ¦ ¦
L--------------

Заявление об обмене страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами

-----------------------------------------------------------------¬
¦Страховой номер ___-___-___ __ ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦регистрации ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦Вид документа _______________________________________________ ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦Серия, номер ___________________ _____________________ ¦
¦Дата выдачи "__" _______________ ____ года ¦
¦Кем выдан ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------

Дата заполнения Личная подпись
"__" ___________ ____ года застрахованного лица ________

 

  Утверждена
Постановлением
Правления ПФ РФ
от 31.07.2006 № 192п
Форма АДВ-2 Код по ОКУД   
Заявление об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
                                                                                                           
 Страховой номер - -  
                             
 Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве  
   
 Фамилия  
                                                     
 Имя  
                                                     
 Отчество  
                                                     
 Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)  
   
 Фамилия  
                                                     
 Имя  
                                                     
 Отчество  
                                                     
 Пол  (м/ж)  
     
 Дата рождения " "  года  
                               
 Место рождения:  
  город (село, дер., …)  
                                                     
  район  
                                                     
  область (край, респ., …)  
                                                     
  страна  
                                                     
 Гражданство  
                                                     
 Адрес постоянного места жительства  
   
 Адрес индекс адрес  
                                         
 регистрации  
                                                         
   
                                                         
   
 Адрес места индекс адрес  
                                         
 жительства  
                                                         
 фактический  
                                                         
  (заполнять при отличии от адреса регистрации)  
   
 Телефоны  
                                                         
  (домашний и/или рабочий)  
   
 Документ, удостоверяющий личность  
 Вид документа  
                                                     
  (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)  
   
 Серия, номер  
                                 
 Дата выдачи " "  года  
                               
 Кем выдан  
                                                     
   
                                                     
                                                                                                           
Дата заполнения Личная подпись
" "  года застрахованного лица  
                           



Главная
Бланк заявления
Образец заявления