Заявление соискателя лицензии о предоставлении лицензии (образец)

Приложение № 2
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Регистрационный


номер

 

от “

 

 

200

 

г.

Соискатель лицензии

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая

форма, место нахождения, адрес мест осуществления лицензируемой деятельности, которую намерен

осуществлять соискатель; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество, место жительства, адрес мест осуществления лицензируемой деятельности, которую намерен

осуществлять соискатель, данные документа, удостоверяющего личность)

 

 

ОГРН 


(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

 

ИНН 


(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)

 

просит предоставить лицензию на осуществление 

 

(наименование лицензируемого вида деятельности, который соискатель лицензии намерен осуществлять

в соответствии с Положением о лицензировании, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации)

                                                                                                                                                                    ,

а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии в количестве

 

шт.*

Соискатель лицензии подтверждает истинность и полноту информации о себе и своей деятельности и просит выдать лицензию по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов для работы в Российской Федерации сроком на 5 лет на осуществление деятельности с опасными отходами по адресам (на территории) в соответствии с прилагаемым Перечнем.


Опись представленных документов на

 

листах в

 

экземплярах прилагается.

Руководитель

 

 

 

 

 

 

(наименование организации)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

 

 

М.П.

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: 

Приложение к Заявлению от “

 

 

200

 

г.

соискателя лицензии: 

Планируемые к осуществлению виды работ в составе деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов
и перечень опасных отходов


Наименование вида опасного отхода

Код опасного отхода по федеральному классифика­ционному каталогу отходов

Класс опасности для окружаю­щей природной среды

Класс опасности для человека

Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности

Место осуществления деятельности (включая филиалы и обособленные подразделения)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Полноту и достоверность


Перечня опасных отходов на

 

листах подтверждаю.

Руководитель

 

 

 

 

 

 

(наименование организации)

 

(подпись)

 

(Ф.И.О.)

 

 

 

М.П.

 

 

 

 

 

 

 

(дата)

* Вписывается при необходимости получения копии.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления