Заявление в фонд социального страхования рф о выделении средств на выплату страхового обеспечения (образец заполнения)

Руководителю филиала N 7
Московского регионального отделения ФСС РФ
от ЗАО "Лопасня"
Адрес: 142301, Московская обл.,
г. Чехов, ул. Вишневая, д. 16
Тел. (49672) 6-13-44
Регистрационный номер 5042010378
ИНН 5088051276; КПП 508801021
Шифр 071 <*>

Заявление
о выделении средств на выплату страхового обеспечения

--------------------------------------------------------------------------¬
Просим перечислить средства на выплату страхового обеспечения
+---T---------------------------------------------------------------------+
V по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством
+---+---------------------------------------------------------------------+
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний
+---+---------------------------------------------------------------------+
страхователю, применяющему специальные налоговые режимы
L---+----------------------------------------------------------------------

52 738,18 руб.
За апрель 2010 г. в сумме --------------
(Пятьдесят две тысячи семьсот тридцать восемь рублей 18 коп.)
-------------------------------------------------------------

Расчет

--------T---------------------T---------------------T---------------------¬
Месяц Начислено страховых Произведено Задолженность
взносов, руб. расходов, руб. за фондом, руб.
+-------+---------------------+---------------------+---------------------+
Апрель 8 899,30 61 637,48 52 738,18
(по разделу I
формы 4-ФСС РФ)
+-------+---------------------+---------------------+---------------------+
Итого 8 899,30 61 637,48 52 738,18
L-------+---------------------+---------------------+----------------------

--------------------------------
<*> Указывается в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 06.11.2009 N 871н.

В том числе на выплату пособий:

-------------------------------------------T------------T-----------------¬
Наименование расходов Количество Сумма
пособий
+------------------------------------------+------------+-----------------+
По временной нетрудоспособности, из них: 1 9 567,48 руб.
+------------------------------------------+------------+-----------------+
- по внешнему совместительству
+------------------------------------------+------------+-----------------+
По беременности и родам, из них: 1 52 070 руб.
+------------------------------------------+------------+-----------------+
- по внешнему совместительству
+------------------------------------------+------------+-----------------+
Единовременное пособие женщинам, вставшим
на учет в медицинских учреждениях в ранние
сроки беременности
+------------------------------------------+------------+-----------------+
Единовременное пособие при рождении
ребенка
+------------------------------------------+------------+-----------------+
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
(за первым ребенком)
+------------------------------------------+------------+-----------------+
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком
(за вторым и последующими детьми)
+------------------------------------------+------------+-----------------+
Оплата четырех дополнительных выходных
дней по уходу за детьми-инвалидами
+------------------------------------------+------------+-----------------+
Социальное пособие на погребение
+------------------------------------------+------------+-----------------+
Итого 2 61 637,48 руб.
L------------------------------------------+------------+------------------

Необходимую сумму просим перечислить по следующим реквизитам:
40101810600000067105
Расчетный счет: --------------------
Московский филиал ОАО КБ "Восточный" г. Москва
Банк: ----------------------------------------------
0445833001 30101810100000063712
БИК: ---------- Корр. сч. --------------------
К заявлению прилагается: опись документов с приложением на 1 листе.


Главная
Бланк заявления
Образец заявления