Заявление застрахованного лица о направлении сведений в электронной форме (образец)

Приложение 1
Образец

(наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о направлении сведений, содержащихся
в индивидуальном лицевом счете, в электронной форме

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФАМИЛИЯ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИМЯ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОТЧЕСТВО:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата рождения:

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

 

Пол:

 

 

 

 

(дд.мм.гггг)

 

(м/ж)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Документ,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

удостоверяющий личность:

(серия)

 

(номер)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

 

 

(дата выдачи (дд.мм.гггг))

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Адрес для

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

направления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

расписки-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

уведомления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете в электронной форме через


(наименование кредитной организации)

 

Застрахованное лицо:

 

 

 

 

(фамилия и инициалы)

 

(подпись)

 

 

200

 

г.

Заполняется сотрудником территориального органа

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации

Пенсионного фонда Российской Федерации

заявлений “

 

 

 

 

г. №

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

 

 

Линия отреза

 

 

 

 

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений


 

 

 

 

г. №

 

                                                                                                                                                                    ,


(ф.и.о. застрахованного лица)

страховой номер индивидуального лицевого счета

 

.

 

 

 

 

 

(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

 

(ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

 

(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)


Главная
Бланк заявления
Образец заявления