Приложение 1
Образец
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о направлении сведений, содержащихся
в индивидуальном лицевом счете, в электронной форме
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
ФАМИЛИЯ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
ИМЯ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
ОТЧЕСТВО: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения: |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
Пол: |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дд.мм.гггг) |
|
(м/ж) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
удостоверяющий личность: |
(серия) |
|
(номер) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дата выдачи (дд.мм.гггг)) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета: |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Адрес для |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
направления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
расписки- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
уведомления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете в электронной форме через
Застрахованное лицо: |
|
|
|
|
(фамилия и инициалы) |
|
(подпись) |
“ |
|
” |
|
200 |
|
г. |
Заполняется сотрудником территориального органа |
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации |
|||||||||
Пенсионного фонда Российской Федерации |
заявлений “ |
|
” |
|
|
|
г. № |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
(должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
|
|||||||
|
Линия отреза |
|
|
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
“ |
|
” |
|
|
|
г. № |
|
,
страховой номер индивидуального лицевого счета |
|
. |
|
|
|
|
|
(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
|
(ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
|
(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |